Wniosek o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego dla dzieci 3,4-ro letnich przy Szkole Podstawowej w Olszance na rok szkolny 2020/2021
Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia............................................................................................................
Pesel ……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania....................................................................................................................
Adres zameldowania..................................................................................................................
Pobyt w ramach 5-godzinnej podstawy programowej od 8.00 - 13.00 jest bezpłatny.
Deklarowany czas pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym od godziny .............. do godziny ..............
Dziecko będzie korzystać z ………… posiłków: (śniadanie, obiad)
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinie z poradni specjalistycznych?
TAK NIE (właściwe podkreślić)
Jeśli TAK proszę wymienić jakie ………………………………………………………………….…………………………
I Dane o rodzicach (prawnych opiekunach) dziecka
Imiona i nazwiska ………………………………....................................................................................
Numer telefonu: matka…………………………………………… ojciec ………………………………….
Adres zamieszkania …………........................................................................................................
Matka dziecka pracuje w ..........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….nazwa i adres zakładu pracy
na stanowisku ………………………………………………………………… w godz. ………………………………………
Ojciec dziecka pracuje w...........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………. nazwa i adres zakładu pracy
na stanowisku …………………………………………………..…………… w godz. …………………………………….…
Uwagi o dziecku lub rodzinie...................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
II Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola„ dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).
.............................................................
podpis rodzica /opiekuna prawnego
III Zobowiązanie dotyczące uiszczania opłat za przedszkole
Ja, niżej podpisana/y zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola.
……………………………….. …………………………………………………
Data podpis rodzica/opiekuna prawnego
IV Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i odbioru dziecka z przedszkola
Ja .......................................................................... legitymujący się dowodem osobistym
( imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
o numerze .......................................... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby :
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
....................................
podpis
PODANIE O PRZYJĘCIE DO
oddziału przedszkolnego przy
Szkole Podstawowej im. Unitów Podlaskich w Olszance
Imię/Imiona: ...........................................................................................................
Nazwisko: ...............................................................................................................
Data urodzenia: .......................................................................................................
Miejsce urodzenia: ..................................................................................................
PESEL ucznia: ........................................................................................................
Adres zamieszkania: ...............................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców: 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
Adres rodziców/ opiekunów: ..................................................................................
Telefon kontaktowy: ...............................................................................................
Czy rodzina korzysta z pomocy materialnej? Tak □ Nie □
Zainteresowania ucznia:
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Dane zamieszczone powyżej potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data: ..................... Miejscowość: ........................
................................................
podpis rodzica/opiekuna
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w podaniu danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997
Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)".
................................................
podpis rodzica/opiekuna
PODANIE O PRZYJĘCIE DO
Szkoły Podstawowej im. Unitów Podlaskich w Olszance
Rok szkolny 2020/2021
Imię/Imiona: ...........................................................................................................
Nazwisko: ...............................................................................................................
Data urodzenia: .......................................................................................................
Miejsce urodzenia: ..................................................................................................
PESEL ucznia: ........................................................................................................
Adres zamieszkania: ...............................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców: 1. ..............................................................................
2. .............................................................................
Adres rodziców/ opiekunów: ..................................................................................
Telefon kontaktowy: ...............................................................................................
Klasa w roku szkolnym 2018/2019: ……………………………………………
Czy rodzina korzysta z pomocy materialnej? /właściwe zakreślić/ Tak Nie
Szczególne osiągnięcia ucznia:
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Zainteresowania ucznia:
..................................................................................................................................................................................................................................................................
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w podaniu danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922)”.
Dane zamieszczone powyżej potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data: ..................... Miejscowość: ........................
................................................
podpis rodzica/opiekuna